 |
Инструментальная диагностика заболеваний органов пищеварения в известной мере определяет развитие детской гастроэнтерологии, что наглядно подтверждается широким распространением рентгенологических, эндоскопических и других методов исследования при изучении состояния желудочно-кишечного тракта у детей [5, 6, 10]. Однако в выявлении ряда заболеваний пищеварительной системы возможности этих исследований не безграничны. Так, долгое время в диагностике заболеваний желчевыводящих путей приоритет принадлежал рентгенологическим исследованиям (.внутривенной холеграфии и холецистографии), позволяющим объективно оценить концентрационную функцию желчного пузыря, его анатомические особенности и в меньшей степени — двигательные нарушения [4, 11]. Как известно, рентгенологические исследования сопряжены с лучевой нагруэкой, что и сдерживало поиск критериев диагностики дискинезий желчного пузыря у детей.
К современным неинвазивным методам изучения состояния желчевыводящих .путей у детей относится ультразвуковое исследование (УЗИ), которое отличает безвредность, физиологичность и отсутствие противопоказаний [2, 7]. Следует подчеркнуть, что рентгенологические и ультразвуковые исследования билиарного тракта относятся к средствам лучевой диагностики [8] и не должны противопоставляться, так как они взаимно дополняют друг друга [1, 3].
Диагностика двигательных нарушений желчного пузыря — один из наиболее трудных вопросов клинической педиатрии, в связи с чем разработка совершенных методических приемов, выявления таких изменении представляется весьма актуальной. Наибольшие перспективы в решении этого вопроса принадлежит УЗИ. Детскому практическому здравоохранению) необходима готовая модель диагностики дискинезий желчного пузыря, создание которой возможно только при условии обобщения и систематизации имеющегося опыта использования УЗИ желчевыводящих путей у детей. Это позволит стандартизировать методическое исполнение исследования, а единая трактовка полученных результатов гарантирует соблюдение преемственности н объективности ультразвуковой диагностики двигательных нарушений желчного пузыря.
В настоящей работе предпринята попытка создания еще одного варианта методики ультразвукового определения дискинезий желчного пузыря на основании динамического наблюдения за ритмом сокращения желчного пузыря с помощью УЗИ. С этой целью исследовано 86 детей (38 мальчиков и 48 девочек) в возрасте от 3 до 14 лет, поступивших на обследование по поводу болей в животе.
УЗИ выполнено на аппарате линейного сканирования в реальном масштабе времени, <серая шкала> САЛ-35А, Тошиба с остановкой кадра и фотографированием в различные периоды времени. Исследование проводилось натощак с предварительной медикаментозной подготовкой кишечника бисакоднл в возрастной дозировке) или без нее. С целью вычисления объема желчного пузыря в процессе УЗИ измерялись его максимальные размеры: длина, ширина, толщина в продольном и поперечном сечениях; по линейным размерам оценивалось состояние стенки пузыря и выводных протоков. В качестве холекинетического завтрака использованы сырые яичные желтки (один — у детей до 5 лет, два — старше 5 лет). Измерение объема желчного пузыря после стимуляции выполнялось каждые 10 минут в течение часа с обязательным подсчетом уменьшения этой величины по сравнению с исходными данными. Моторная функция желчного пузыря считалась ненарушенной, если на 40-50 минутах УЗИ после приема желчегонного завтрака максимальное сокращение объема пузыря составляло 60-70% [9]. Во время ультразвукового наблюдения за динамикой сокращения желчного пузыря измерялась толщина его стенки.
У всех обследованных детей желчный пузырь четко визуализировался, имел цилиндрическую, каплеобразную или деформированную форму. Неизменная стенка желчного пузыря имела ровные контуры, не дифференцировались на границе ткани печени и желчи. Задняя стенка пузыря была подчеркнута за счет усиления эхо-сигналов, желчь выглядела как эхонегативное образование внутри пузыря без включений.
Аномалии желчного пузыря в виде перетяжек представлялись как эхопозитивные линейные образования, связанные со стенками пузыря (циркулярные) или одной из них (полуциркулярные), располагались в различных отделах. С целью дифференцирования перетяжек и перегибов пузыря, особенно его выходного отдела, выполнялось полипозиционное УЗИ. Диффузное или локальное уплотнение и утолщение стенки желчного пузыря более 2 мм расценивалось как проявление воспалительных изменений, могло сочетаться с двойным контуром стенки и эхонегативной полоской в ее середине.
Аномалии желчного пузыря в виде перегибов, и перетяжек зарегистрированы у 26 больных (30,2%), из них у II детей имели место различные сочетания этих деформаций. Ультразвуковые признаки воспаления стенки желчного пузыря отмечены в 12,7% наблюдений.
При изучении двигательно-эвакуаторной функции желчного пузыря у 15 больных (17,5%) нарушения этой функции не отмечено, что характеризовалось равномерным нарастанием уменьшения объема пузыря с максимальным его сокращением к 40-50 минутам исследования на 60-70% от исходной величины. У 82,5% больных отмечены нарушения моторики пузыря, носившие далеко не однозначный характер. Взяв за основу определение характера ритма сокращения желчного пузыря в стандартизированные интервалы времени и скорость эвакуации желчи, на основании результатов УЗИ выделены 4 группы двигательных нарушений пузыря.
Первую группу составили 17 больных (19,8%), у которых максимальное сокращение объема желчного пузыря к 40-50 минутам исследования составило 74,9-80,4%, т. е. превышало принятые нами нормативы, однако ритм сокращения объема пузыря оставался равномерным. Такие ультразвуковые критерии нарушения моторной функции желчного пузыря расценены как гипермоторная дискинезия.
Во второй группе больных (21 ребенок — 24,5%) мы наблюдали вялое сокращение желчного пузыря со слабой эвакуацией желчи. Объем желчного пузыря к 40-50 минуте исследования уменьшился всего лишь в интервале 33,0-3.8,1%, соответственно не превышая 60%. Кроме того, ритм сокращения носил замедленный характер,. Результаты УЗИ этой группы трактовались как гипомоторная дискинезия желчного пузыря.
Третью группу составили 17 больных (19,8%), для которых была характерна быстрая эвакуация желчи с преимущественным уменьшением объема желчного пузыря на 10-20 минутах после приема пищевого раздражителя. Последующее замедленное нарастание ритма сокращения желчного пузыря завершилось уменьшением его объема, не превышающим 70 % исходной величины, т. е. установленных нормативов. Эта форма двигательных нарушений желчного пузыря рассматривалась как гиперкинетическая дискинезия.
Последняя группа больных составила 16 наблюдений (18,4%), у которых сочетались ультразвуковые признаки гипермоторной и гиперкинетической дискинезии желчного пузыря, т. е. смешанная форма двигательных нарушений.
|
При анализе двигательной функции желчного пузыря у больных с аномалиями его развития установлено, что в 80,7 % наблюдений (2,1 больной) имели место различные формы дискинезии. Среди них основной удельный вес (42,8 % ) составляли двигательные нарушения в форме гипомоторной дискинезии, реже (28,5%) наблюдалась гипермоторная форма изменений двигательной функции желчного пузыря.
Таким образом, ультразвуковая диагностика двигательных нарушений желчного пузыря у детей обладает очевидными преимуществами перед другими способами диагностики этой патологии у детей (безвредность, объективность, перспективность). Представленный вариант определений моторных нарушений желчного пузыря с помощью УЗИ основан на динамическом наблюдении за ритмом сокращения пузыря в стандартизированные интервалы времени, что позволяет установить форму дискинезии. Полученные результаты отражают один из этапов поиска объективных критериев диагностики двигательных нарушений желчного пузыря у детей.