Кроме обнаружения плеврального выпота, пневмонической инфильтрации, ателектазов, опухолей легких, т. е. поражений, уменьшающих воздушность легочной ткани, эхография может также применяться для диагностики патологических воздушных скоплений в плевральной полости (пневмоторакса) и, в ряде случаев, в легких (булл, бронхоэктазов). Вопросы диагностики пневмоторакса еще недостаточно широко освещены в литературе, неоднозначны данные о диагностической ценности ультразвукового исследования в его обнаружении (1-4). А эхографического описания булл и бронхоэктазов в доступной литературе мы не встретили. Приводим собственные наблюдения.
При проведении УЗИ органов грудной клетки по поводу легочных заболеваний нами был выявлен пневмоторакс у 12 детей в возрасте от 7 дней до 15 лет. Воздушные включения при пиопневмотораксе у 3 детей. Кроме того, у троих обнаружены содержащие воздух образования в безвоздушных участках легкого. Исследование проводилось на аппаратах: "Sonodiagnost 360" (фирма "Philips"), "SIM 5000 plus" (ISAOTE BIOMEDICA) датчиками 7.5 МГц по описанной прежде методике (8).
В норме во время дыхания отмечается скольжение листков плевры. На внутренней стороне эхогенной полоски, являющейся суммой отражения от листков плевры и границы мягкие ткани / воздушная легочная ткань, визуализируются отдельные точечные эхосигналы типа "хвоста кометы", перемещающиеся вместе с движением плевры. При пневмотораксе признак скольжения и эти точечные смещающиеся сигналы не визуализируются, т. к. отражаться ультразвуковой луч будет от границы с воздухом, находящимся сразу за париетальным листком плевры. Полоска отражения от воздуха эхогенная, ровная. За слоем воздуха при пневмотораксе отмечаются более выраженные реверберации, чем за обычной границей с воздушной легочной тканью (рис. 1, 2). Это заметнее при сравнении с интактной стороной. Указанные признаки могут выявляться и при самом тонком слое воздуха между листками плевры, поэтому оценивать объем пневмоторакса по эхографическим данным затруднительно (4). Положительная прогностическая ценность УЗИ в диагностике пневмоторакса по данным Goodman (5) 100 %, а отрицательная прогностическая ценность 82 %.
 |
| Рис. 1. Пневмоторакс. Сканирование в вертикальном положении пациента, в горизонтальном положении воздух в плевральной полости перекрывал изображение безвоздушного участка края легкого и жидкости в синусе. |
 |
| Рис. 2. Пневмоторакс (в правой половине экрана) и гидроторакс (слева). |
Следует иметь в виду, что при ограничении дыхательной подвижности легкого на признак скольжения ориентироваться трудно, но на стороне пневмоторакса будет регистрироваться четкая, ровная полоска эхосигнала, а на противоположной — шероховатая, с артефактами типа "хвоста кометы", которые появляются при многих легочных заболеваниях. Напряженный пневмоторакс сопровождается смещением сердца в противоположную сторону. Пневмоторакс может препятствовать эхографической визуализации безвоздушных поражений легких (пневмоний, ателектазов), поэтому при наличии пневмоторакса необходимо исследовать больного кроме положения "лежа" в вертикальном положении тела, хотя при обширном пневмотораксе и это мало помогает. Считаем важным использование высокочастотных датчиков (7,5 МГц), т. к. обнаружение признака скольжения плевры и точечных артефактов типа "хвоста кометы" низкочастотными датчиками менее надежно.
При пиопневмотораксе у 3 больных наряду с жидким содержимым в плевральной полости визуализировался воздух в виде отдельных пузырей, представленных короткими линейными или дугообразными высоко отражающими полосками с реверберациями позади них, расположенными рядом с грудной стенкой (6, 7) (рис. 3, 4).
 |
| Рис. 3. Пузырек воздуха в жидком содержимом плевральной полости. |
 |
| Рис. 4. Эмпиема плевры. Небольшое количество воздуха в плевральной полости. |
Буллы, заполненные воздухом, обнаруженные нами у двух детей, были частично окружены тонким слоем ателектазированной безвоздушной ткани и визуализировались в виде эхогенной ровной дугообразной полоски с реверберациями позади нее. Дугообразная полоска отчетливо была видна во взаимно перпендикулярных плоскостях (рис. 5). В одном случае в безвоздушном очаге визуализировалась крупная ровная дугообразная полоска, напоминающая буллу, но во взаимно перпендикулярном сечении она не определялась, на рентгенограмме булла также не была выявлена. Для избежания возможных ошибок при подобных артефактах следует обязательно проводить полипозиционное исследование.
 |
| Рис. 5. Булла в нижней доле легкого. |
У ребенка семи лет, страдающего муковисцидозом, в крупном безвоздушном участке визуализировались множественные короткие линейные и дугообразные гиперэхогенные структуры, располагающиеся вплоть до поверхностных отделов легкого. Эти изменения были расценены нами как бронхоэктазы (рис. 6).
 |
| Рис. 6. Бронхоэктазы в безвоздушном участке легкого у больного муковисцидозом. |
Ультразвуковая диагностика патологических воздушных скоплений в плевральной полости и легких может успешно применяться несмотря на то, что граница мягкие ткани / воздух является непреодолимым препятствием для прохождения ультразвука. Уточнить диагностическую эффективность ультразвуковых и рентгеновских методик в обнаружении пневмоторакса еще предстоит, однако УЗИ обладает целым рядом преимуществ. Это отсутствие ионизирующего излучения, возможность более быстрого получения результата, большая мобильность. Следовательно, оно особенно полезно для обездвиженных больных, находящихся в отделениях реанимации, новорожденных. Также о возможности обнаружения пневмоторакса следует помнить при проведении ультразвукового исследования легких, особенно когда УЗИ выполняется прежде рентгенографии, поскольку эхографическая картина пневмоторакса очень напоминает таковую при нормальном легком.